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十二經絡消痛療法

腰椎不穩症

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定義:
腰椎不穩定是指腰部椎間關節在正常負荷下,不能維持其生理解剖關係的能力。所謂正常生理負荷,即該負荷不至引起脊髓或神經根的損傷,也不引起疼痛及脊柱畸形的發展。美國矯形外科醫生學會定義為:對承受負荷的異常反應。即運動節段的活動範圍超過正常限制。 ?

病因:

腰椎位於脊柱下端,是頸胸段及上肢各項活動穩定的基礎,與周圍豐富的肌群,韌帶及關節囊協同運動,活動自如是具有強勁支撐力的結構。此外,腰椎將負荷傳至骨盆和髖關節及下肢,為軀幹的平衡和負荷提供了生物力學的平衡基礎,也保證了腰骶部的正常功能。

腰椎小關節面方向近於矢狀面排列,尤其腰5與骶1關節為更甚。該解剖特徵使腰椎伸屈活動範圍較大,而局部的側彎和旋轉活動範圍則明顯受限。腰部活動範圍:在屈曲時從腰1~腰4的活動量為5~10%;腰4~腰5為15%~20%。而腰5~骶1卻達60~75%。因此該節段負有巨大的生物力學需求。腰椎區前縱韌帶較發達,纖椎環又佔椎間盤面積的50%~70%,由於前縱韌帶與纖維環的附麗關係,所以對臨床穩定起主要作用。後縱韌帶不如前縱韌帶強韌,小關節在腰椎穩定中也起關鍵作用。發育良好的小關節囊在腰椎的軸向旋轉和側屈活動中起重要穩定作用,Sullivan & Farfan (1951)在實驗中顯示,腰椎旋轉≥30 °時可導致神經根損傷,所以臨床上腰椎發生移位時要懷疑小關節是否已發生骨折或骨折脫位之可能。

由於腰部負荷和活動量大,尤指下腰部。其椎間盤源性的疾病發生率就高,椎間盤的退變,必波及小關節的穩定,緻小關節退行性變的開始時間也較其他關節為早。表現腰5骶1椎體間易發生狹窄、鬆動及失穩等徵象。小關節的退行性關節炎在X線片上顯示小關節間隙狹窄、增生。這意味著椎間盤與韌帶退變發生的時間比此改變更早。

髓核退變主要表現為含水量降低。當胎兒初生時,纖維環和髓核的含水率分別為70%與80%;發育至成年後則為70%與80%;至35歲左右,纖維環降至65%,髓核變為75 %。失水後纖維環及髓核的體積相應萎縮,椎間盤高度喪失,繼而引起椎節間的鬆動和失穩。正常狀態下,椎管內的馬尾神經與神經根處於自然鬆弛狀態,一旦椎間隙變窄,椎體間的後縱韌帶與椎板前方的黃韌帶必然因鬆弛凸向椎管。導致神經根與馬尾神經受刺激或壓迫。椎節間的鬆動與失穩也出現類似的病理刺激,再加上椎間關節及小關節的退變、增生、骨贅形成,與後突的髓核,增厚的黃韌帶等共同形成對椎管的壓迫,從而產生一系列臨床症狀與體徵。

腰椎臨床不穩的特點是:與頸、胸段相比,其神經並發症的發病率更低一些。馬尾神經的康復相對較頸胸段脊髓損傷的康復更容易。但由於腰部的負荷較頸胸段大,退變發生較早,所以繼發性腰腿疼痛、畸形、殘疾也多見

由於退變引起腰椎逐漸發生不穩和移位。長期存在的滑脫,可導致纖維環的廣泛延長變形,更促使了腰椎不穩。如此形成惡性循環。創傷使椎體發生嚴重的楔形變也導致腰椎不穩。由於感染、腫瘤或手術等破壞了後縱韌帶的完整性,也可導致腰椎不穩。

病理特點

腰椎節段性不穩的特點:1.椎間盤退變使高度降低;2.小關節退變後使關節囊和韌帶發生鬆弛導致關節突產生異常活動更加劇骨性關節炎的發生。退變主要是年齡增大、慢性勞損、肌肉萎縮等,促使腰椎運動節段穩定性下降。

生物力學特點

腰椎節段性不穩是由於運動節段的活動範圍超出正常限制。隨著生物力學知識的不斷積累,認為腰椎不穩是受最小應力後使腰椎喪失正常的強度,並產生異常活動。在維持脊柱的穩定性中,除骨性結構外,肌肉和韌帶的作用力也是被肯定的。由於脊柱是在三維空間中運動,每一節段的活動都有三個互相垂直的軸,有6個自由度,所以正常脊柱活動的範圍和方向變化較大,這與年齡、性別、鍛煉、工種密切相關,活動範圍的增加和變化是造成節段不穩的生物力學基礎。所以研究活動平面的異常是重要的。這些異常活動可通過對屈伸、側彎、旋轉的動態X線片來分析研究。如前屈時,椎體前移大於3mm,可認為是椎間盤發生早期退變的證據,側彎時攝片可發現棘突的不連續,在動態CT掃描上也可發現異常和過度旋轉。在攝片檢查中由於疼痛,患者存在保護性肌肉痙攣收縮,所以腰椎不穩,不可能都在X線上準確檢查出來,尚需憑臨床經驗及其他手段給予準確診斷,如採取幾種特殊位置攝片,此在下面會敘述。

臨床表現

腰椎不穩的臨床症狀和體徵很多,在早期輕者症狀多不明顯,重者呈現腰椎滑脫症,因其不伴有椎弓峽部崩裂,稱之為“假性滑脫”症狀。

※輕微的活動即引起突然的腰痛,但疼痛時間短暫,改變體位或姿勢疼痛可緩解,常不伴有腿痛。

※腰部在屈伸活動時出現“交鎖”症狀,平臥後症狀減輕或消失。

※久站立后腰痛出現,由於腰椎椎節鬆弛,久站后腰部負荷加重,需借用依託以減輕腰部負荷。

※根性刺激痛,由於椎節鬆動,脊神經根易受牽拉,常伴有一側下腰痛,近側坐骨神經痛。

[X線特徵]

1.X線平片顯示腰椎各節段退行性變的證據,拍屈一伸動力性側位片以觀察椎節鬆動的程度,椎節移動在3mm以內,與鄰近椎間隙成角不超過15度為正常,反之則高度懷疑存在不穩。

2.椎間隙狹窄:L4~5椎間隙狹窄可能與腰痛有關,而且與神經症狀,如麻木、坐骨神經痛等也密切相關。靜態X線片顯示運動節段有不穩,而動態X線片上可能未見異常,與肌肉痙攣干擾有關。在X線片上顯示非對稱性椎間隙塌陷也是節段性不穩的另一種提示信號。

3.骨贅:有二種形成方式,一種叫牽拉骨贅,一種叫鉗形骨贅。牽拉骨贅是纖維環最外層受不正常應力所產生。而鉗形骨贅是椎體對壓縮負荷的生理反應,以期達到脊柱穩定,與體力勞動和長期過度負荷有關。

4.脊椎骨排列紊亂:X線片上顯示L4比L5向前移位,並稱之為假性滑脫,也有學者觀察到是L4比L5向後滑移,另外還見到軸向旋轉畸形。在平片上見到椎弓根旋轉,棘突偏移中線,Now man和store觀察到退變性滑脫每十年平均進展2mm。有學者發現進展性滑脫的患者有明顯的症狀,也有許多患者存在退變性滑脫,但並無下腰痛症狀。在退變性腰椎滑脫病例中腰4節段滑脫較多見,由於腰4位於髂嵴連線位置上,腰5橫突長椎體又下沉構成腰骶關節穩定性好,所以下腰椎與骨盆構成穩定的解剖特點,也給腰4,腰5椎體間關節增加扭轉和軸向旋轉的力學應力,從而導致腰4~腰5水平的退變性滑移。

診斷與治療

如是由於急性脊柱創傷,腰椎峽部崩裂所致的腰椎節段性不穩診斷很少有人懷疑。因脊柱退變引起腰椎不穩,卻未引起足夠的重視。隨著生物力學研究的深入。腰椎退變及周圍軟組織、肌肉、神經韌帶等協同組織也對潛在性不穩起重要保護作用。當前有些學者把脊柱節段性不穩當作是退變性滑脫的同義詞,也太局限。其實尚有其他病因引起潛在性不穩,如感染、腫瘤等引起的不穩。凡受到很小的應力使腰椎正常強度丟失,產生異常活動或產生大於正常範圍的移位即可診斷有潛在不穩存在。腰椎不穩的早期是無疼痛,無神經損傷,無潛在畸形發展的疼痛。

臨床上當出現馬尾神經受損傷症狀,而沒有發現明顯的椎體過多移位的依據,要確診有腰椎不穩定存在,並要努力發現診斷依據。

X線表現對確切診斷脊柱不穩是有價值的。選擇動力性攝X線片很有幫助。有學者提出分別採取站立位及仰臥位的方式,來比較和發現移位的程度。

1、站立位攝片:站立位時腰椎負荷增加,約有21%患者在站立位時X線片顯示移位增加。

2、仰臥位攝片:在仰臥狀態下,前縱韌帶已充分鬆弛,此時使腰部輕度後伸:如果椎間盤出現退變,即出現上一椎體向後滑移、記錄滑移數據,正常閾值9%以內。

3、俯臥位攝片:俯臥位下、後方小關節囊處於放鬆狀態,俯臥時盡量前屈,如果該關節出現退變,即出現上一椎體向前滑移,記錄滑移數據,判定病變的程度,正常6%以內。

Posner等(1982)作生物力學測試,在腰椎任一節段的靜態X線側位片上、矢狀面移位>4.5mm,或大於椎體前後經的15%時可認為潛在不穩。矢狀面相對成角>22 ° 。也可能存在異常或潛在不穩。在動態屈伸位X線片上矢狀面滑移>4.5mm或或椎體前後徑的15%應考慮存在異常或潛在不穩,在動態X線片上,矢狀面旋轉範圍L 1 ~L 4 > 15 ° , L 4 ~L 5 >20 ° , L 5 ~S 1 >25 °也應考慮存在異常或潛在不穩。換而言之,臨床上多使用動態屈曲位X線片檢查,鄰近的椎間隙成角超過15 °或位移超過3mm者就可確定存在不穩定。

文獻報導診斷分類方法具有實用性。術前正確的作臨床分類,將直接影響著治療的效果。在腰椎不穩早期沒有任何臨床症狀與體徵。

診斷分類法用於腰椎不穩定:

1、病人的腰椎畸形已經靠近Kirkally-Winis不穩定期的後期,畸形進展已從X線片上測出,臨床上出現疼痛,即應診斷不穩。 MRI與CT對椎間盤退變的診斷很敏感,但仍要有選擇的使用,不宜作為常規檢查。

2、臨床症狀與體徵與不穩節段相一致的局限性腰痛,可作為診斷依據。而主訴旋轉性側彎和偶發性“交鎖”疼痛及下腰痛作為診斷主要依據尚不可靠。

3、大多數不穩是由於單一脊柱功能單位受侵犯。治療效果是病變越局限,治愈率越高,因為要做內固定和植骨,要與有多平面受累的側彎畸形有所區別。

診斷分類:腰椎不穩分原發性不穩和繼發性不穩二類。

一、原發性腰椎不穩:

Ⅰ型軸向旋轉不穩型

旋轉畸形在退變性滑脫的病理標本中已獲知, X線顯示正位片棘突不在一條直線上,側位片可見椎弓根旋轉畸形,另外可見有腰椎分節異常和腰5橫突過長,表明不穩的可能性加大。可能存在腰4或腰5神經根損害。小關節有不對稱性狹窄。 CT掃描可檢出旋轉畸形。

Ⅱ型滑移不穩

滑移不穩是典型的退變性滑脫不穩, X線片特徵為椎間隙狹窄和牽拉性骨贅,發病率男:女為1:4,糖尿病患者發生率更高。治療上沒有神經症狀者可採用前路椎體間融合或後路橫突間融合加經椎弓根內固定。有神經根刺激症狀者採用經前路椎體間融合術或經後路椎弓根內固定係統加橫突間融合。療效滿意。

Ⅲ型:後滑脫性不穩型

後滑脫性不穩常發生在腰5~骶1水平,往往伴有影響骶1神經根功能的椎管狹窄症狀,俯臥前屈位融合是最合理的治療方法,我們選擇使用Jackson棒內固定,復位固定優良,融合率高。

Ⅳ型:進行性退變側彎型

退變不穩可為單節段,進行性側彎常伴有多節段軸間旋轉畸形。神經根受損也可為多節段。手術決定融合和減壓的節段範圍要按力學原理和病理改變設計,選擇CD或Zilke器械內固定療效較好。

Ⅴ型:椎間盤崩解

椎間盤崩解也產生節段不穩。目前最好的選擇治療方法是經前路椎體間融合術,可恢復節段間穩定性。

二、繼發性不穩

Ⅰ型:椎間盤切除術後繼發性不穩

椎間盤切除術後10年進行隨診,有20%出現不穩。女性病人發病率更高,有3%患者要求再次手術以改善腰痛症狀。學者們提出這些患者在首次手術前應攝屈伸位X線片,確定是否已存在潛在性不穩。初次手術同時給予融合,是防止繼發性不穩的有效方法。

Ⅱ型:椎板減壓術後繼發性不穩

做椎板切除減壓術後可發生脊柱不穩已眾所周知,所以首次手術前需明確診斷。往往在退變性腰椎滑脫的病例,做減壓術後更易出現進行性不穩。這種進展程序隨患者的年齡,穩定性,骨贅形成,椎間盤是否切除,小關節切除的數量等有關。為了防止椎板減壓術後出現繼發性不穩。許多學者推薦盡量同時爭取做融合術。有些患椎管狹窄症的年輕患者,做了廣泛的椎板減壓術後,發生繼發性不穩,可累及單一節段或多節段。使不穩臨床症狀加重。目前較新的觀點,認為該類型繼發性不穩首次術中,切除小關節突的多少有關。補救治療方法可選擇前路或後路融合術,也可選擇做經椎弓根內固定術,特別是在腰3-4水平,更需要做內固定。

Ⅲ型:脊柱融合術後繼發性不穩

在融合節段的上、下端常出現繼發性不穩。由於脊柱融合後增加了鄰近節段的應力。加速了鄰近椎節勞損和退變,有4%的患者為改善持續性疼痛和L 3 ~L 4不穩定,需要再做融合術。既往曾行腰5~骶1融合術的病例中,有20%需要再做腰4~腰5水平穩定性手術,以改善持續性腰部疼痛。假關節形成;在行椎間盤切除術和脊柱融合術後的患者中,仍存在腰痛。經屈伸位X線片檢查證明有30%患者存在假關節活動。伴有假關節形成導致脊柱不穩的患者經隨訪獲知主要發生在廣泛小關節切除的病例中。診斷方法:可在假關節局部注射麻醉藥,觀察疼痛是否緩解,以確診X線表現與症狀體徵是否相符。如確係假關節產生的不穩,治療方法,可選擇經前路椎體間融合或經後路做椎弓根內固定加植骨融合術。

預防:目前對退行性腰椎不穩的臨床診斷標準仍有爭議。因為不穩僅是退變過程中的一部分,生物力學研究的進展可提供一些預防措施,即進行日常的肌肉鍛煉,尤其是進行腰背肌群鍛煉,可為脊柱穩定起保護和協同作用。

治療:

腰椎不穩的程序化治療,按節段性不穩的治療原則,可提高治愈率。治療方法分保守治療與手術治療。

一、保守治療

首先要以預防為主,日常生活中堅持做脊柱旁肌群的鍛煉,除加強腰背肌群鍛煉外,對過渡肥胖者應酌情減肥,以減輕腰部肌肉的負荷。對過度瘦弱者應恢復正常的體重標準,並積極鍛煉。患有骨質疏鬆症者要及時治療骨質疏鬆症。

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